Die Anfertigung von Coverdenture-Prothesen gehören seit langem zum Alltag einer allgemeinzahnärztlich tätigen Zahnarztpraxis. Die zunächst anmutende Einfachheit der Abrechnung kann je nach Fertigung dennoch Tücken aufweisen, wie das Beispiel des gegossenen Retentionsgitters zeigt.

In nachfolgender Erläuterung wird davon ausgegangen, dass nicht mehr als 3 Restzähne vorhanden sind, diese die Notwendigkeit einer dentalen Verankerung erfüllen die gesamte Herstellung der Regelversorgung unterliegt.

Coverdenture und Metallbasis
Neben einer konventionell gefertigten Coverdenture im Oberkiefer mit einer Basis aus Kunststoff werden diese oftmals auch mit einer Metallbasis hergestellt. Diese Metallbasis bedeckt durchgängig den gesamten Gaumen anstelle der Kunststoffbasis.

Die Berechnung einer solchen Metallbasis über Festzuschuss 4.5 und BEMA-Nr. 98e erfordert eine begründete Ausnahmeindikation gemäss Zahnersatz-Richtlinie 30. Darunter fallen z. B. Exostosen und Torus palatinus. Im Labor wird die Metallbasis mit BEL 201-0 als Regelleistung berechnet.

Wird die Ausnahmeindikation nicht erfüllt und soll die Coverdenture trotzdem mit einer Metallbasis angefertigt werden, weil sich der Patient beispielsweise eine dünnere Prothesenbasis wünscht, fällt die Berechnung nicht mehr unter die Regelversorgung. Der Abrechnungfall wird damit gleichartig und die Berechnung des zahnärztlichen Honorars für die Coverdenture erfolgt auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), der Festzuschuss 4.5 entfällt.

Coverdenture mit Retentionsgitter
Alternativ werden bei Coverdentures gerne sogenannte gegossene Retentionsgitter in die Kunststoffbasis eingearbeitet. Worin liegt der Unterschied zur Metallbasis? Während die Metallbasis eine geschlossene Fläche über den Gaumen darstellt ist beim gegossenen Retentionsgitter eine regelmässige Lochung zu sehen. Man könnte fast sagen, das Retentionsgitter hat etwas vom Schweizer Emmentaler - Löcher über Löcher.

Das gegossene Retentionsgitter erfüllt in der Berechnung nicht den Umfang einer gegossenen Metallbasis nach BEL 201-0 und wird deshalb nach BEL 806-0 als gegossenes Basisteil berechnet. Obwohl man mit BEL 806-0 grundsätzlich Reparaturen in Verbindung bringt, kann diese Position auch bei Neuanfertigungen von Coverdentures berechnet werden.

Vorsicht ist geboten, wenn ...
... die Indikation für eine Metallbasis nicht gegeben ist, aber eine solche auf dem Heil- und Kostenplan angegeben wird, nur um für den Patienten den Festzuschuss 4.5 erlangen zu können. Oder eine Metallbasis wurde zur Abrechnung gebracht, obwohl ein gegossenes Retentionsgitter hergestellt wurde.

Solche Fälle können einer Praxis unverhofft negativ auf die Füsse fallen, besonders dann, wenn der Patient ein Gutachterverfahren in die Wege geleitet hat. Am Ende mit der Folge, dass ganze Abrechnungsfälle via Kassenzahnärztliche Vereinigung an die Krankenkassen zurück vergütet werden müssen. Auch wenn man der Meinung ist, ein Fall sei nicht so tragisch, kann eine Auffälligkeit weitreichendere Folgen haben. Die gesetzlichen Krankenkassen verstehen hier keinen Spass und es kann zur Folge haben, dass plötzlich weitere Abrechnungen der Praxis zur Überprüfung anstehen. 

Die ästhetischen Ansprüche der Patienten verändern sich, auch durch Medieneinflüsse bedingt. Patienten möchten deshalb nicht nur ihre definitive Zahnersatzversorgung ästhetisch ansprechend gestaltet haben, sondern erheben diesen Anspruch häufig auch für Interimslösungen, beispielsweise während Heilphasen nach chirurgischem Eingriff.

Sogenannte Flexiprothesen, auch mit den Begriffen Nylonprothese, Sunflex oder Valplast bekannt, erfreuen sich immer grösserer Beliebtheit, weil keine Metallklammern zu sehen sind. Nur, wie kann ich eine solche Prothese abrechnen?

Derartige Prothesen werden als Interimsprothese nach Befundgruppe 5 beantragt. In der Bemerkungszeile ist zwingend der Hinweis für die gesetzliche Krankenkasse einzutragen, dass es sich um eine Flexi-, Valplast- oder Sunflexprothese handelt.

​Diese Versorgungsart stellt eine gleich- oder andersartige Versorgung dar, je nach KZV-Zugehörigkeit der Praxis (z. B. andersartig im KZV-Gebiet Bayern, gleichartig im KZV-Gebiet Nordrhein). Das zahnärztliche Honorar für die Prothese wird analog nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet, da die bestehende Position für herausnehmbare, einfache Prothesen GOZ 5200 die Verarbeitung von einfachen gebogenen Klammern vorsieht.

Ob der Patient einen Festzuschuss für Interimslösungen mit neuartigen Werkstoffen erhält, obliegt der Entscheidung der Krankenkasse. Der Werkstoff zur Fertigung einer Flexiprothese ist bisweilen von den gesetzlichen Krankenkassen nicht zugelassen.

Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen gestaltet sich mal einfach, mal sehr komplex. Abhängig vom jeweiligen Behandlungsfall kann eine vermeintlich einfache Wiederherstellungsmassnahme den für die Abrechnung verantwortlichen Mitarbeiter schnell aufs Glatteis führen. Das passiert insbesondere dann, wenn sich der Mitarbeiter entweder seiner Sache noch nicht sicher ist oder lückenhafte Kenntnisse der Abrechnungsbestimmungen bestehen.

Erfahrungsgemäss sind Wiederherstellungen oftmals komplex und stellen »Stolpersteine« für Mitarbeiter in der Abrechnung dar. Ein solcher »Stolperstein« ist die partielle oder vollständige Unterfütterung von Teil- oder Vollprothesen beim gesetzlich versicherten Patienten.

Hier gilt es zunächst zu differenzieren, ob eine Teilprothese partiell oder vollständig unterfüttert werden soll. Denn, auch Teilprothesen können partiell unterfüttert werden. Die Unterfütterungen können konventionell oder in Ausnahmefällen mit einem weichbleibenden Kunststoff erfolgen. Darüber hinaus ist zu unterscheiden, ob es sich um eine Unterfütterung im direkten oder indirekten Verfahren handelt. Partielle, als auch vollständige Unterfütterungen können im direkten oder indirekten Verfahren erfolgen.

Unterfütterung mit Festzuschuss
Einen Festzuschuss erhalten Patienten dann, wenn ihre Teilprothese im indirekten oder direkten Verfahren unterfüttert werden soll. Unabhängig, ob konventionell oder mit einem weichbleibenden Kunststoff. Letzterer stellt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar.

Die Leistung wird mit BEMA-Nr. 100c als zahnärztliches Honorar vergütet. Zusätzlich erhält der Patient aus der Befundklasse 6 einen Festzuschuss, nämlich 6.6. Anfallende Materialkosten für die Abformung beim indirekten Verfahren werden nach tatsächlichem Aufwand berechnet.

Für eine weichbleibende Unterfütterung im direkten Verfahren wird der verwendete Kunststoff nach tatsächlichem Aufwand als Material berechnet. Man möge sich hier nicht von deutlich höheren Kosten irritieren lassen, da das Material kostenintensiv ist. Erfolgt die weichbleibende Unterfütterung im indirekten Verfahren, darf im Labor neben den üblichen Positionen für eine konventionelle Unterfütterung zusätzlich BEL 382-1 (Verarbeitung von Weichkunststoff) als auch die Materialkosten für den Weichkunststoff in tatsächlicher Höhe berechnet werden.

Unterfütterung ohne Festzuschuss
Grundsätzlich stellen Unterfütterungen von Prothesen eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar, bis auf eine Ausnahme: 

Ohne Festzuschuss und damit eine Privatleistung sind vollständige Unterfütterungen von Totalprothesen im direkten Verfahren.

Allgemeiner Hinweis
In dieser Erläuterung findet herausnehmbarer, implantatgetragener Zahnersatz keine Beachtung. Bei Gelegenheit werden wir uns diesem Bereich separat widmen.