Wie kann ich eine weichbleibende Teil-Unterfütterung beim GKV-Patienten abrechnen?

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Die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen gestaltet sich mal einfach, mal sehr komplex. Abhängig vom jeweiligen Behandlungsfall kann eine vermeintlich einfache Wiederherstellungsmassnahme den für die Abrechnung verantwortlichen Mitarbeiter schnell aufs Glatteis führen. Das passiert insbesondere dann, wenn sich der Mitarbeiter entweder seiner Sache noch nicht sicher ist oder lückenhafte Kenntnisse der Abrechnungsbestimmungen bestehen.

Erfahrungsgemäss sind Wiederherstellungen oftmals komplex und stellen »Stolpersteine« für Mitarbeiter in der Abrechnung dar. Ein solcher »Stolperstein« ist die partielle oder vollständige Unterfütterung von Teil- oder Vollprothesen beim gesetzlich versicherten Patienten.

Hier gilt es zunächst zu differenzieren, ob eine Teilprothese partiell oder vollständig unterfüttert werden soll. Denn, auch Teilprothesen können partiell unterfüttert werden. Die Unterfütterungen können konventionell oder in Ausnahmefällen mit einem weichbleibenden Kunststoff erfolgen. Darüber hinaus ist zu unterscheiden, ob es sich um eine Unterfütterung im direkten oder indirekten Verfahren handelt. Partielle, als auch vollständige Unterfütterungen können im direkten oder indirekten Verfahren erfolgen.

Unterfütterung mit Festzuschuss
Einen Festzuschuss erhalten Patienten dann, wenn ihre Teilprothese im indirekten oder direkten Verfahren unterfüttert werden soll. Unabhängig, ob konventionell oder mit einem weichbleibenden Kunststoff. Letzterer stellt eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar.

Die Leistung wird mit BEMA-Nr. 100c als zahnärztliches Honorar vergütet. Zusätzlich erhält der Patient aus der Befundklasse 6 einen Festzuschuss, nämlich 6.6. Anfallende Materialkosten für die Abformung beim indirekten Verfahren werden nach tatsächlichem Aufwand berechnet.

Für eine weichbleibende Unterfütterung im direkten Verfahren wird der verwendete Kunststoff nach tatsächlichem Aufwand als Material berechnet. Man möge sich hier nicht von deutlich höheren Kosten irritieren lassen, da das Material kostenintensiv ist. Erfolgt die weichbleibende Unterfütterung im indirekten Verfahren, darf im Labor neben den üblichen Positionen für eine konventionelle Unterfütterung zusätzlich BEL 382-1 (Verarbeitung von Weichkunststoff) als auch die Materialkosten für den Weichkunststoff in tatsächlicher Höhe berechnet werden.

Unterfütterung ohne Festzuschuss
Grundsätzlich stellen Unterfütterungen von Prothesen eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar, bis auf eine Ausnahme: 

Ohne Festzuschuss und damit eine Privatleistung sind vollständige Unterfütterungen von Totalprothesen im direkten Verfahren.

Allgemeiner Hinweis
In dieser Erläuterung findet herausnehmbarer, implantatgetragener Zahnersatz keine Beachtung. Bei Gelegenheit werden wir uns diesem Bereich separat widmen.